Das Glaukom (im Volksmund "Grüner Star“) ist die zweithäufigste Erblindungsursache in Industrienationen. Die Betroffenen erleiden ein schweres Schicksal, aber auch die sozio-ökonomischen Folgen sind schwerwiegend.
In Deutschland sind wahrscheinlich zwei Prozent aller Menschen jenseits des 60. Lebensjahres am Glaukom erkrankt, aber bisher konnte diese heimtückische Augenkrankheit nur bei etwa 50 Prozent der Betroffenen aufgedeckt werden. Mit anderen Worten: Die Hälfte aller Glaukomkranken in Deutschland ahnt nichts von der Gefahr für ihr Sehvermögen. Der Grund: Die weitaus häufigste Glaukomform, das chronische Offenwinkelglaukom, verursacht keine Schmerzen und verläuft für den Betroffenen unauffällig. Während die Fasern seines Sehnervs langsam absterben, kommt es zwar zum Gesichtsfeldausfall, aber er bemerkt es nicht, weil dieser Prozess schleichend verläuft und weil sich die zentrale Sehschärfe erst im Endstadium des Glaukoms verschlechtert. Dann folgt allerdings sehr schnell die Erblindung. Hinzu kommt, dass sich das Glaukom nicht in beiden Augen gleichmäßig entwickelt: Die Ausfälle sind nicht identisch. Beim beidäugigen Sehen kann ein Auge die Wahrnehmung des Partnerauges ausgleichen. So fällt ein Defekt im Gesichtsfeld dem Betroffenen nur dann auf, wenn er ein Auge verdeckt. Das wäre dann ein Zufall und davon darf es nicht abhängen, wann die Behandlung eines Glaukoms beginnen kann. Denn die Schäden am Sehnerv und Gesichtsfeldausfälle lassen sich nicht rückgängig machen, aber sie lassen sich dank der Vielfalt innovativer Glaukompräparate in den meisten Fällen vermeiden.
Das Glaukom muss heute nicht mehr das Sehvermögen kosten. Wie kann dies verhindert werden? Nur eine regelmäßige Untersuchung beim Augenarzt kann eine rechtzeitige Diagnose sichern und eine wirksame Therapie garantieren. Diese Vorsorgeuntersuchungen sollte jeder vom 40. Lebensjahr an alle ein bis zwei Jahre beim Augenarzt vornehmen lassen.
Lange Zeit wurde angenommen, dass ein erhöhter Augeninnendruck (intraokularer Druck, IOD) ein Glaukom auslöst bzw. seine Ursache ist. Augenärzte kennen aber Patienten, bei denen der Augeninnendruck höher ist als 21 mmHg (früher Richtwert für obere Normaldruckgrenze) und die dennoch nie einen Sehnervenschaden bekommen. Andererseits haben Reihenuntersuchungen gezeigt, dass bei 50 Prozent der manifesten Glaukome der Augeninnendruck unter 21 mmHg lag. Das heißt: Auch bei einem so genannten normalen Druck können sich ohne Behandlung sehr häufig fortschreitende Sehnervenschäden entwickeln.
Ohne Zweifel stellt ein erhöhter oder individuell nicht tolerierter Augeninnendruck den wichtigsten Risikofaktor für das Glaukom dar, aber der Augeninnendruck ist nicht allein entscheidend. Auch Durchblutungsstörungen können am Krankheitsprozess beteiligt sein. So haben Menschen, die unter Gefäßverkrampfungen (Vasospasmen) leiden, ein höheres Glaukomrisiko. Gefäßspasmen äußern sich typischerweise durch kalte Hände, kalte Füße, Migräne oder durch Ohrensausen (Tinnitus). Auch ein niedriger Blutdruck scheint dabei eine Rolle zu spielen.
Das Glaukom ist eine Krankheit voller Widersprüche. In zum Glück seltenen Fällen lässt sich die zunehmende Schädigung des Sehnervs nicht aufhalten, obwohl der Augeninnendruck der Patienten mit Hilfe von Medikamenten gut eingestellt ist und obwohl keine Durchblutungsstörungen vorliegen. Allerdings kamen diese Patienten erst im fortgeschrittenen Stadium ihrer Krankheit zum Augenarzt. Es gibt Anzeichen dafür, dass sich das Glaukom bei einem bestimmten Verlauf und beginnend bei einem entsprechenden Ausmaß des Sehnervschadens verselbstständigen kann – im Sinne eines "Circulus vitiosus“. In diesem Zusammenhang spricht man auch von "Neurodegeneration“, also von Nervenzelluntergang wie z.B. bei der Alzheimerschen Erkrankung. Daher findet man manchmal die Bezeichnung "Alzheimersche Erkrankung des Auges“ als Synonym für das Glaukom.
Idealerweise sollte ein Glaukommedikament den Augeninnendruck senken, die Durchblutung verbessern und die "Neurodegeneration“ stoppen können. Zwar gibt es dieses Wundermittel leider noch nicht, aber heute steht dem Augenarzt eine Vielzahl von Glaukompräparaten in Form von Augentropfen zur Verfügung, die den Augeninnendruck stark und verlässlich senken. Hier ist neben den bewährten Betarezeptorenblockern vor allem die Wirkstoffgruppe der Prostaglandinanaloga zu nennen. Darüber hinaus wurden Substanzen entwickelt wie das Dorzolamid, die den Augeninnendruck senken und gleichzeitig nachweisbar die Durchblutung des Sehnervs verbessern. Die Glaukomforschung widmet sich intensiv der Frage, mit welchen Wirkstoffen die Neurodegeneration zu beeinflussen ist. Inzwischen mehren sich die Hinweise, dass die bereits in der Glaukomtherapie eingesetzten alpha-2–Agonisten nicht nur den Augeninnendruck senken, sondern auch in den Prozess des Nervenzelluntergangs beim Glaukom eingreifen.
Gefäßverkrampfungen (Vasospasmen) am Sehnerv lassen sich ebenfalls durch die Einnahme von Magnesium oder Kalziumkanalblockern behandeln. Zurzeit läuft eine große internationale Studie über die Wirkungen einer Substanz (Memantine), die auch bei der Alzheimerschen Erkrankung verabreicht wird. Ob sie den Verlauf des Glaukoms positiv beeinflusst, bleibt abzuwarten.
Unabhängig davon kann das Glaukom mit den heute zur Verfügung stehenden Medikamenten in aller Regel besiegt werden. Die unbedingten Voraussetzungen dafür sind, dass die Krankheit durch regelmäßige Untersuchungen beim Augenarzt frühzeitig erkannt wird, dass der Patient alle Folgetermine einhält und die verordneten Medikamente genau nach Vorschrift anwendet. Die Behandlung beginnt damit, dass der Augenarzt ein Risikoprofil des Patienten erstellt. Hierzu gehört die Höhe des unbehandelten Augeninnendrucks, die Dokumentation eines bereits bestehenden Sehnervschadens, die Evaluierung vaskulärer Risikofaktoren wie niedriger Blutdruck, Gefäßverkrampfungen, Migräne und die sorgfältige Beobachtung, ob sich Veränderungen unter der gewählten Therapie zeigen, um eine weitere Verschlechterung frühzeitig stoppen zu können. Für jeden Patienten muss ein individuelles Therapieschema maßgeschneidert werden, um der kaleidoskopartigen Vielfalt des Krankheitsbildes gerecht zu werden.
Professor Dr. med. Lutz E. Pillunat
Direktor der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde
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Abb. 1
Abbildung 1: Durch den erhöhten, für den Sehnerv nicht mehr verträglichen Augeninnendruck werden seine empfindlichen Fasern zusammengepresst und gehen daher allmählich zugrunde.
Abb. 2
Abbildung 2: Glaukomatös ausgehöhlter Sehnervenkopf. Diese Veränderung bezeichnet man als Exkavation.
Abb. 3
Abbildung 3: Fortgeschrittene Exkavation beim Primär chronischen Offenwinkelglaukom bei subtotalem Verlust der Sehnervenfasern.
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