Das Kürzel IVOM steht für "intravitreale operative Medikamentengabe", also die Gabe von Medikamenten in den Glaskörper des Auges, die unter sterilen Bedingungen im Operationssaal erfolgt. Schwere und häufige Augenkrankheiten, die vor allem Menschen im fortgeschrittenen Alter betreffen, können heute mit dieser Methode wirksam behandelt werden: die Altersabhängige Makuladegeneration, das diabetische Makulaödem und retinale Venenverschlüsse. Allerdings bedeutet das für die meisten Patienten Untersuchungen und Behandlungen über mehrere Jahre hinweg, mitunter lebenslang. Für das Personal in den Augenarztpraxen und Augenkliniken ist die Betreuung dieser Patienten mit einem großen Aufwand verbunden. Die Kosten sind erheblich - aber ihnen steht ein ebenso bedeutender Nutzen gegenüber: Die Patienten bleiben von Sehbehinderung oder gar Erblindung verschont und können länger selbständig leben.
Der Erfolg der Behandlung hängt davon ab, dass sie konsequent umgesetzt wird und dass die Patienten gemäß den Empfehlungen der Fachgesellschaften betreut werden. Dazu gehört zunächst einmal, dass die Patienten nicht lange auf einen Termin warten müssen. Nach sorgfältiger Diagnostik wird gemäß den Empfehlungen der augenärztlichen Fachgesellschaften die Indikation zur Behandlung gestellt. Im Operationssaal sind strenge Hygienebestimmungen zu beachten, damit es nicht zu einer Entzündung im Augeninneren (Endophthalmitis) kommt. Drei Mal im Abstand von je vier Wochen werden die Medikamente ins Auge gegeben. Nach dieser "Upload-Phase" ist der krankhafte Prozess bei den meisten Patienten zum Stillstand gekommen, die Flüssigkeitsansammlungen unter und in der Netzhaut sind zurückgegangen oder sogar ganz verschwunden. Doch damit ist die Behandlung nicht zu Ende: Ab jetzt sind regelmäßige, zunächst monatliche Kontrolluntersuchungen über Jahre hinweg notwendig, um sofort reagieren zu können, wenn die Krankheit wieder aktiv wird. Dann sind neue Medikamentengaben notwendig, bevor die Krankheit weitere Sehzellen zerstört. Bei dem einen Patienten ist das seltener der Fall, bei dem anderen häufiger. Daher ist eine intensive Beratung und Begleitung der Patienten notwendig.
Etwa drei Viertel aller IVOM entfallen heute auf die Behandlung der feuchten Altersabhängigen Makuladegeneration (AMD). Bei vielen Patienten, denen erstmals eine IVOM verordnet wird, steigt die Sehschärfe in der Upload-Phase sogar wieder an. Im weiteren Verlauf gilt es, das Sehvermögen mit so vielen Injektionen wie nötig, aber so wenigen wie möglich zu erhalten.
In den ersten vier Jahren der Behandlung einer feuchten AMD entsprechend dem derzeit empfohlenen Vorgehen benötigen die Patienten im Durchschnitt 22 IVOM pro Auge (1); im 5. bis 7. Jahr sind bei 46% der Patienten immer noch durchschnittlich sechs IVOM notwendig. Bei 20 bis 50% der Patienten erkrankt im Laufe von vier Jahren nach dem ersten auch das zweite Auge an der feuchten AMD. Wenn auch das zweite Auge erkrankt, sind die IVOM-Behandlungsergebnisse besonders günstig, denn hier wird die Verschlechterung der Krankheit oft frühzeitiger entdeckt und damit können besonders viele Sehzellen vor der Zerstörung bewahrt werden, weil die Patienten die Symptome kennen und viel häufiger augenärztlich untersucht werden.
In Deutschland sind schätzungsweise knapp 500.000 Menschen im Alter von über 65 Jahren von der feuchten AMD betroffen (2). Hochrechnungen (3) lassen erwarten, dass es pro Jahr über 33.000 neue Patienten gibt, bei denen wegen einer feuchten AMD IVOM verordnet werden müssen. Da bei einigen Patienten beide Augen betroffen sind, ist von 40.000 neu zu behandelnden Augen auszugehen.
Die erfolgreiche Behandlungsmethode hat viel dazu beigetragen, dass Augenärzte ihren Beruf gerne ausüben: Sie können heute mehr Patienten helfen, ihr Augenlicht zu erhalten. Vor 20 Jahren folgte auf die Diagnose "feuchte AMD" eine Beratung, gegebenenfalls die Anpassung vergrößernder Sehhilfen - und damit waren die Möglichkeiten des Augenarztes erschöpft. Heute kommen die AMD-Patienten immer wieder in die Augenarztpraxis, benötigen jahrelang regelmäßig Termine für Kontrolluntersuchungen und Beratungsgespräche sowie die Anpassung von auf den individuellen Bedarf abgestimmten Sehhilfen. Die intensive Patientenbetreuung beinhaltet neben der häufig erforderlichen Beratung der Angehörigen auch die Zusammenarbeit in Netzwerken von ambulant tätigen Augenärzten, Augenkliniken und Selbsthilfegruppen, eventuell auch mit Seniorenbetreuungseinrichtungen.
Gerade die älteren Patienten sind auf eine wohnortnahe Betreuung durch ihren Augenarzt angewiesen; lange Wege stellen für sie und ihre Begleitpersonen eine große Belastung dar. Für die niedergelassenen Augenärzte ist die Betreuung von 500.000 Patienten mit feuchter AMD eine echte Herausforderung: Ein Augenarzt hat 70 bis 100 AMD-Patienten zu versorgen, die in der Mehrzahl zwei bis drei Termine pro Quartal verbunden mit aufwendigen Untersuchungen benötigen. Dabei ist auch die Untersuchung mit der optischen Kohärenztomographie (OCT) aus medizinischer Sicht für die Verlaufskontrolle unverzichtbar. Bei diesem Verfahren können berührungslos Schnittbilder der Netzhaut in so hoher Auflösung gemacht werden, dass einzelne Zellschichten und auch Flüssigkeitsansammlungen in der Netzhaut detailliert und frühzeitig erkennbar sind. Nur durch diese frühzeitige Erkennung ist es möglich die Therapie optimal und effizient durchzuführen.
Die IVOM verursacht Kosten, zu allererst einmal Personalkosten: Um die Patienten mit der gebotenen Sorgfalt zu betreuen, muss der Augenarzt viel Zeit investieren für die Diagnostik vor der Operation, für den Eingriff im Operationssaal und bei den Nachkontrollen, aber auch für die regelmäßigen Verlaufskontrollen. Weiterhin benötigen die Augenärzte dabei die intensive Unterstützung qualifizierter Mitarbeiter.
Hinzu kommen die Kosten für das Medikament, die je nach Präparat stark schwanken können. Das - für die Anwendung am Auge nicht zugelassene, im so genannten "off label use" aber vielfach eingesetzte - Bevacizumab (Produktname: Avastin) kostet pro Injektion weniger als 100 Euro; das eigens für die Injektion ins Auge entwickelte Ranibizumab (Produktname: Lucentis) etwa 1300 Euro. Der Wirkstoff Aflibercebt (Produktname: Eylea) schlägt mit etwa 1100 Euro zu Buche. Hinzu kommen weitere Medikamente, die ins Auge gegeben werden, aber deutlich seltener eingesetzt werden: Ozurdex, ein Depot-Implantat mit dem Wirkstoff Dexamethason, und das Illuvien-Implantat mit dem Wirkstoff Fluocinolon, die beide zur Gruppe der Kortisonpräparate gehören. Ocriplasmin (Produktname: Jetrea) ist ein neues Medikament zur Lösung so genannter vitreomakulärer Traktionen, die zur Entstehung von Makulalöchern beitragen können. Die Zahl der IVOM liegt derzeit zwischen 500.000 und einer Million Eingriffe pro Jahr - Tendenz steigend. Alleine die Medikamentenkosten für die hier genannten Präparate übersteigen möglicherweise den Betrag, den die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) für die rund 40 Millionen ambulanten nicht-operativen Leistungen der Augenärzte pro Jahr bezahlt und der bei etwa 700 Millionen Euro liegt. Die Erkenntnis, dass diese augenärztlichen Leistungen damit nicht angemessen honoriert werden, setzt sich nur langsam durch. Zum Vergleich: Das Gesamthonorar der GKV für alle Ärzte liegt bei rund 32 Milliarden Euro. Bei den Honorarverhandlungen für 2014 konnte die KBV ein Plus von 590 bis 800 Millionen Euro für alle deutschen Vertragsärzte erreichen.
Den Kosten für die IVOM-Behandlungen stehen auch Einsparungen gegenüber, die aber zum einen schwer zu beziffern sind und die zum anderen auch nicht die Kassen der GKV entlasten: Blindengeld muss vom Staat seltener bezahlt werden und die Patienten sind nicht oder nicht in so großem Umfang auf Pflege angewiesen. Insgesamt kostet die IVOM-Therapie damit die GKV einen relativ hohen Betrag, aber sie halbiert die Zahl der Neuerblindungen und erhält damit vielen Patienten einen wesentlichen Teil ihrer Lebensqualität.
Damit die wissenschaftlichen Fortschritte der vergangenen Jahre auch wirklich bei den Patienten ankommen, fordert der Berufsverband der Augenärzte die Schaffung angemessener Rahmenbedingungen. Augenarztpraxen und Augenkliniken müssen die nötigen personellen und technischen Kapazitäten haben, um IVOM-Patienten entsprechend den Empfehlungen der Fachgesellschaften nach dem Stand der Wissenschaft zu behandeln. Neue wissenschaftliche Erkenntnisse müssen möglichst schnell in der täglichen Praxis ankommen. Zu diesen Rahmenbedingungen gehören auch die Therapiefreiheit und die Freiheit von Budgetzwängen. Nicht nur die IVOM selbst, sondern auch alle über Jahre hinweg notwendigen Begleitleistungen müssen dem Augenarzt angemessen vergütet werden.
Prof. Dr. med. Bernd Bertram
1. Vorsitzender des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands e.V.
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