Das Szenario ist ganz realistisch: Im Wartezimmer einer Augenarztpraxis sitzen drei Patienten, die auf den ersten Blick das gleiche Problem haben: Ein- oder beidseitig gerötete Augen. Es wirkt nicht dramatisch, doch zur Sicherheit wollen sie abklären lassen, was los ist. Nach der eingehenden Untersuchung im Arztzimmer zeigt sich, dass ihre Beschwerden gänzlich verschiedene Ursachen haben - und dass sie nicht immer harmlos sind.
Ein kleiner Junge hat mit einer Nadel gespielt und sich dabei verletzt. Das Auge sieht eigentlich gar nicht so schlimm aus, die Rötung betrifft nur den äußeren Augenwinkel. Doch die Verletzung ist nicht auf die Binde- und Hornhaut beschränkt, wie man bei der oberflächlichen Betrachtung des Auges meinen könnte. Erst beim Blick durch das Spezialmikroskop des Augenarztes, die Spaltlampe, zeigt sich, dass die Nadelspitze tief ins Augeninnere gedrungen ist und alle Schichten des Auges verletzt hat; sogar die Netzhaut blutet. Unbehandelt käme es zu einer Netzhautablösung und damit zur Erblindung des Auges. Der Augenarzt überweist das Kind umgehend in eine Augenklinik zur weiteren Behandlung.
Die zweite Patientin, eine junge Frau, trägt normalerweise Kontaktlinsen, doch seit einigen Tagen schmerzt ein Auge und die anfangs geringe Rötung hat deutlich zugenommen. Bei der Untersuchung mit der Spaltlampe zeigt sich, dass auch hier sofortiges und entschiedenes Handeln gefragt ist. Eine bakterielle Infektion - wahrscheinlich verursacht durch mangelnde Hygiene beim Einsetzen und Herausnehmen der Kontaktlinsen - hat zu einer Entzündung der Hornhaut geführt. Wird diese Infektion nicht zügig mit hochwirksamen Antibiotika behandelt, drohen bleibende Schäden. Im schlimmsten Fall kann eine Hornhauttransplantation (Keratoplastik) notwendig werden.
Bei der dritten Patientin, einem Mädchen im Kindergartenalter, fällt dem Facharzt auf, dass an der Bindehaut des Unterlides die oberste Zellschicht "abgestorben" ist. Eine solche Veränderung ist typisch für eine Infektion mit Viren. Gerade bei Kindern kann sie Anzeichen für eine Erstinfektion mit Herpes-simplex-Viren sein. Hier mit Antibiotika zu behandeln, wäre der vollkommen falsche Weg. Eine Augensalbe oder Augentropfen mit sogenannten Virustatika (Wirkstoffe, die die Vermehrung von Viren hemmen) sind erforderlich, um die Beschwerden zu lindern und möglichst für die Zukunft ein Rezidiv - ein Wiederaufblühen der Infektion - zu verhindern.
Die Beispiele deuten es an: Eine Vielzahl von Erkrankungen kann ein rotes Auge verursachen. Die Rötung des Auges geht in aller Regel unabhängig von der Ursache auf eine Erweiterung der Gefäße der Bindehaut zurück. Diese Gefäßerweiterung ist ein sehr unspezifisches Zeichen.
Auslöser sind meistens Verletzungen, Infektionen oder Erkrankungen des Abwehrsystems (immunologische Erkrankungen wie etwa rheumatische Krankheiten). Alle Gewebe des Auges bis hin zur Augenhöhle können betroffen sein, wie Bindehaut, Hornhaut, Regenbogenhaut/Aderhaut, Linse, Glaskörper, Netzhaut oder der Sehnerv, aber auch die Augenlider, die Tränenwege oder die Augenmuskeln. Eine oberflächliche Untersuchung reicht hier keinesfalls aus. Um die korrekte therapeutische Strategie entwickeln zu können, ist zunächst aufzudecken, was die Ursache der Symptomatik ist und welche Teile des Auges (mit)betroffen sind. Nur so ist der Erhalt oder die Wiederherstellung der Sehkraft möglich.
Ereignet sich eine schwere Verletzung durch scharfe Gegenstände, beispielsweise Glasscherben, Dart-Pfeile oder Armbrustpfeile, werden die Patienten in aller Regel umgehend zum Augenarzt beziehungsweise in eine Augenklinik gebracht. Auch stumpfe Gegenstände können gravierende Verletzungen hervorrufen. Bei weniger dramatischen Verletzungen, die möglicherweise nur zu einer teilweisen Rötung des Auges führen, gehen die Betroffenen nicht immer sofort zum Augenarzt. Aber auch hier können Beeinträchtigungen im Augeninneren vorliegen, wie Patient 1 zeigt. Dabei kann durchaus die Gefahr bestehen, dass das Auge ohne Behandlung innerhalb weniger Tage unumkehrbar erblindet.
Infektionen, beispielsweise mit Bakterien, führen sehr häufig zu Rötungen des Auges. Vor allem Kontaktlinsenträger sollten vorsichtig sein, da die Hornhaut ihrer Augen betroffen sein kann. Der häufigste Erreger (Pseudomonas aeruginosa) kann in ein bis zwei Tagen eine komplette eitrige Einschmelzung der Hornhaut und des vorderen Augenabschnitts verursachen. Wenn der Patient frühzeitig in die Augenarztpraxis kommt, kann die Diagnose rechtzeitig gestellt und der drohende Verlust des Auges vermieden werden.
Ein zu "starkes" beziehungsweise "fehlgeleitetes" Abwehrsystem kann ebenfalls zu (geringen) Rötungen des Augapfels führen. Beispielsweise können Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis mit Einschmelzungen der Augenhornhaut oder Entzündungen der Regenbogenhaut/Aderhaut einhergehen. Insbesondere die zuletzt genannten Veränderungen werden bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen wegen der oft nur äußerst diskreten Rötung des Auges unterschätzt beziehungsweise übersehen und daher nicht behandelt. Wenn die Diagnose dann (manchmal erst nach Jahren) gestellt wird, liegen meist irreparable Schäden vor und die Sehkraft kann nicht komplett wiederhergestellt werden.
Die Erweiterung der Gefäße in der Bindehaut geht allerdings in den meisten Fällen auf eine Bindehautentzündung zurück. Handelt es sich um eine bakterielle Infektion, muss sie in aller Regel nicht behandelt werden. Sie heilt meist auch spontan ab. Die dennoch oft gegebenen antibiotischen Augentropfen beschleunigen den Heilungsverlauf in aller Regel nicht. Im Gegenteil, es kann zu Überempfindlichkeitsreaktionen kommen. Die Bakterien können auch Resistenzen gegen die Medikamente entwickeln, was zu einem späteren Zeitpunkt bedeutsam werden kann.
Nur der Augenarzt kann beim Blick durch die Spaltlampe oder gegebenenfalls mit Spezialtests sicher unterscheiden, ob die Bindehautentzündung auf Bakterien, Viren oder vielleicht auch auf eine Allergie zurückgeht.
Wie wichtig die richtige Diagnose ist, zeigt sich anhand des Befundes von Patient 3, einer Infektion mit Herpes-simplex-Viren bei einem Kind. Die Viren werden leicht von Eltern mit Lippenherpes etwa bei einem Kuss auf die Lid- und die Bindehaut des Kindes übertragen. Sie lösen eine Bindehautentzündung aus, die ohne das Fachwissen und die Geräte des Augenarztes in aller Regel nicht von einer bakteriellen Infektion zu unterscheiden ist. Viel zu oft werden diese Entzündungen mit lokalen Antibiotika behandelt. Auch solch eine virale Bindehautentzündung heilt in der Regel spontan aus. Die Patienten hingegen führen die Heilung fälschlicherweise auf die Wirkung der Augentropfen zurück.
Doch Herpes-simplex-Viren wandern über die Nervenbahnen bis in das Gehirn (über den Nervus ophthalmicus in das erste Ganglion des fünften Hirnnerven) und können dort über Jahre "schlummern". Bei etwa einem Drittel der Patienten kommt es irgendwann zu einem Rezidiv, einer erneuten Erkrankung: Die Viren wandern die Nervenbahnen zurück hinunter zum Auge. Dann vermehren sie sich allerdings nicht in der Bindehaut, sondern in der Hornhaut, der klaren "Windschutzscheibe" des Auges. Diese Herpes-simplex-Virus-Keratitis kann dann zu schweren Problemen führen, bis hin zur vollständigen Eintrübung der Hornhaut. Sogar eine Hornhauttransplantation kann notfallmäßig notwendig werden.
Ein so schwerer Verlauf lässt sich vermeiden, wenn die Erstinfektion an ihren typischen Zeichen erkannt und mit virustatischen Mitteln konsequent behandelt wird. Doch diese richtige Einordnung ist nur dem Augenarzt an der Spaltlampe möglich. Ist er sich unsicher, so kann er im Zweifelsfall etwas Tränenflüssigkeit gewinnen und diese im Hinblick auf Virus-DNA untersuchen lassen.
Viele verschiedene Erkrankungen sowie eine Entzündung in allen Bereichen des Auges und der Augenhöhle können zu einer Rötung des Auges führen. Die differentialdiagnostisch korrekte Einordnung und damit rechtzeitige Einleitung der korrekten Therapie ist allein durch eine eingehende augenärztliche Untersuchung zu sichern. Auch wenn das Auge auf den ersten Blick nur diskret gerötet ist, sollte man sich sicherheitshalber in der Augenarztpraxis untersuchen lassen.
Prof. Dr. med. Thomas Reinhard
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