Welche Untersuchungen sind Standard? Welchen Nutzen bietet die Optische Kohärenztomographie?
Unter den Volkskrankheiten in der Augenheilkunde ist das Glaukom (Grüner Star) sicherlich die tückischste: Langsam und vom Patienten lange unbemerkt stirbt der Sehnerv ab. Für gut 15 Prozent der Erblindungen in Deutschland ist die Krankheit verantwortlich, die - wenn sie rechtzeitig erkannt wird - in den meisten Fällen gut behandelbar ist. Das Glaukom ist die zweithäufigste Erblindungsursache in Deutschland.
2012 war bei rund 972.000 Patienten ein Glaukom sicher diagnostiziert. Das bedeutet für die meisten dieser Patienten, dass ihnen das Schicksal zu erblinden erspart bleibt; ihre Krankheit kann behandelt und der Sehverlust somit aufgehalten werden. Zu befürchten ist aber, dass etwa genauso viele Menschen an einem Glaukom leiden, ohne es zu wissen.
Ganz wesentlicher Bestandteil einer erfolgreichen Therapie sind regelmäßige Kontrollen, die über die Entwicklung der Krankheit Aufschluss geben und helfen, die Behandlung bei Bedarf anzupassen. Von einfachen Untersuchungsmethoden bis zu moderner High-Tech-Diagnostik steht den Augenärzten heute eine Vielzahl von Verfahren zur Verfügung. Für die Patienten sind die Untersuchungen wenig belastend und sie ermöglichen eine individuelle, dem Krankheitsverlauf entsprechende Therapie.
Mit der Früherkennung fängt es an
Gerade weil das Glaukom zunächst keinerlei Symptome hervorruft und die Patienten selbst gar nicht merken können, dass mit ihren Augen etwas nicht in Ordnung ist, raten Augenärzte zu Früherkennungsuntersuchungen. Leider übernehmen die gesetzlichen Krankenversicherungen für diese oftmals entscheidende Vorsorgemaßnahme nicht die Kosten.
Bei Kurzsichtigkeit, Glaukomerkrankungen direkter Familienangehöriger und ab einem Alter von 40 Jahren besteht ein erhöhtes Risiko, die Krankheit zu entwickeln und damit ein gravierender Grund, die Möglichkeit eines regelmäßigen Glaukom-Checks zu nutzen. Er umfasst neben der gründlichen Untersuchung der Papille (der Stelle am Augenhintergrund, an der der Sehnerv das Auge verlässt), die Messung des Augeninnendrucks und gegebenenfalls noch die Messung der Hornhautdicke. Ergibt sich dabei kein auffälliger Befund, dann reicht es aus, nach zwei bis drei Jahren - im höheren Alter jährlich - die Untersuchung zu wiederholen. Liegt eine "okuläre Hypertension" vor, ist also der Augeninnendruck auffällig hoch, die Papille jedoch unauffällig, gewinnen diese Früherkennungsuntersuchungen besondere Bedeutung. Denn damit steigt das Risiko, dass sich ein Glaukom entwickelt. Behandelt werden muss ein hoher Augeninnendruck in der Regel nicht, wenn der Sehnerv noch keinen Schaden genommen hat. Erkennt der Augenarzt jedoch bei der Untersuchung der Papille eine krankhafte Veränderung und diagnostiziert ein Glaukom, dann gilt es zu handeln. In den meisten Fällen genügen Augentropfen, die den Augeninnendruck senken, um den Sehnervenkopf zu entlasten und ein weiteres Absterben der empfindlichen Nervenfasern zu verhindern. Zur Augeninnendrucksenkung stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung. Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind Laserverfahren oder chirurgische Eingriffe.
Bausteine der Diagnostik
Ziel jeder Glaukomuntersuchung ist es zu erkennen, wie weit die Atrophie (der Schwund) der Sehnervenfasern und der inneren Netzhautschichten schon fortgeschritten ist und inwieweit es dadurch bereits zu Ausfällen im Gesichtsfeld gekommen ist.
Funktionsverluste lassen sich mit der Perimetrie, der Gesichtsfelduntersuchung, nachweisen. Dabei werden dem Auge optische Reize an verschiedenen Stellen des Gesichtsfelds präsentiert, und es wird festgehalten, an welchen Punkten der Patient die Reize welcher Stärke wahrgenommen hat. Das klassische Verfahren ist die Computer-Perimetrie, bei der er in eine Halbkugel schaut, in die nacheinander verschiedene Testpunkte projiziert werden. Sobald er eines dieser Lichtsignale bemerkt, drückt er auf einen Knopf. Aus den wahrgenommenen Testpunkten lässt sich ein Bild erstellen, das über Ausfälle im Gesichtsfeld Aufschluss gibt.
Für die Betrachtung der Strukturen im Auge sind die direkte und auch die indirekte Ophthalmoskopie die einfachsten Methoden, um einen Schaden am Sehnerven zu erkennen. Der dazu benutzte Augenspiegel wurde schon 1850 von Hermann von Helmholtz entwickelt. Der Augenhintergrund wird mit Hilfe einer Sammellinse beleuchtet, und der Augenarzt blickt entweder direkt durch das Ophthalmoskop auf den Augenhintergrund oder indirekt durch eine vorgehaltene Lupe. So kann er die Strukturen rund um den Sehnervenkopf detailliert betrachten und beurteilen. Deutliche Symptome eines Glaukoms zeigen sich durch eine Aushöhlung der Papille, Abnahme der Zellen ihres Randbereichs (des neuroretinalen Randsaums, NRR), der retinalen Nervenfaserschicht (RNF) und der Dicke der Ganglienzellenschicht rund um die Papille.
Den Verlauf dokumentieren
So detailliert und kundig der Blick des Augenarztes auch ist - es ist nur eine Momentaufnahme, die es erlaubt, den Zustand im Augenblick der Untersuchung zu beurteilen. Das Glaukom aber ist eine chronisch verlaufende degenerative Krankheit. Deshalb kommt es darauf an, seine Progression über Jahre hinweg zu verfolgen, zu messen und die Ergebnisse zu dokumentieren. Dazu dienen bildgebende Verfahren. Zu den einfachsten zählen hochauflösende Fotografien der Papille, die einen optischen Vergleich mit früheren Untersuchungen erlauben (Abb. 1).
Bei der Laser-Scanning-Tomographie kommt die dritte Dimension hinzu: Ein schwacher Laserstrahl tastet die Papille und die sie umgebende Netzhaut ab. So entsteht ein dreidimensionales Reliefbild, das eine quantitative Beurteilung der für das Glaukom wesentlichen Strukturen erlaubt (Abb. 2): Inwieweit ist die Papille ausgehöhlt und hat diese Exkavation eine auffällige Form? Wie breit ist der neuroretinale Randsaum, wie dick ist die Schicht der Nervenfasern rund um die Papille? Mit dieser Methode lassen sich schon sehr frühe Veränderungen feststellen. Wiederholte Messungen ermöglichen eine genaue Analyse des Fortschreitens der Krankheit.
Ein zweites Verfahren ist die Scanning-Laser-Polarimetrie. Dabei wird mit polarisiertem Licht die Dicke der Nervenfaserschicht erfasst. Auch mit dieser Methode können schon kleinste Veränderungen dokumentiert und mit den Ergebnissen früherer Kontrolluntersuchungen verglichen werden.
Einen Blick in die feinsten Details der Gewebestrukturen erlaubt die Optische Kohärenztomographie (OCT). Dabei wird Licht zur Entfernungsmessung reflektierender Strukturen genutzt - damit ist sie die optische Entsprechung zu Ultraschalluntersuchungen. Mit der Hilfe der OCT können die einzelnen Zellschichten der Papille und der Netzhaut bildlich dargestellt und ihre jeweilige Dicke vermessen werden. Die moderne Spectral-Domain-Technik ermöglicht eine Auflösung von nur 6µm (Abb. 3 und 4). Derart detailreiche Darstellungen sind sonst nur nach der Entnahme von Gewebe unter dem Mikroskop zu erreichen, doch bei der OCT erfolgt sie berührungslos und in vivo.
Natürliche Alterung oder krankhafte Veränderung?
Die sichere Abgrenzung, ob das, was der Arzt sieht, ein dem Alter des Patienten entsprechender Zustand oder doch schon eine glaukomatöse Veränderung ist, stellt stets eine Herausforderung dar. Die hochpräzisen High-Tech-Verfahren, insbesondere die Optische Kohärenztomographie, ermöglichen es, verlässlicher zu unterscheiden, ob es sich um einen natürlichen altersbedingten Schwund des neuroretinalen Randsaums und der retinalen Nervenfaserschicht oder um frühe Glaukomschäden handelt. Damit bieten diese Befunde die notwendige Entscheidungsgrundlage für die Therapie: Wann muss die Behandlung einsetzen, wann muss sie gegebenenfalls angepasst werden, um ein weiteres Fortschreiten des Glaukoms zu bremsen?
Im Idealfall wird die Diagnose bereits gestellt, bevor Schäden im Gesichtsfeld aufgetreten sind, die dann dank der Therapie auch langfristig vermieden werden können.
Keine Kassenleistung
Ist die Glaukomdiagnose gestellt, dann bezahlen die Kassen Augeninnendruckmessungen, ophthalmoskopische Untersuchungen und Gesichtsfeldmessungen. Doch weder die Laser-Scanning-Tomographie, noch die Scanning-Laser-Polarimetrie oder die Optische Kohärenztomographie sind Kassenleistungen. Die Hürden, bis solche innovativen Untersuchungsverfahren in das System der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden, sind hoch. Deshalb können Augenärzte ihren Patienten diese modernen Untersuchungen nur als individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) anbieten.
Prof. Dr. med. Christian Mardin
Universitäts-Augenklinik Erlangen
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